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La Caisse primaire d’assurance maladie intensifie sa lutte contre les atteintes abusives à la protection sociale solidaire

 « A l’instar d’autres organismes sociaux de Bourgogne Franche-Comté, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Yonne poursuivra les actions de contrôle contre les personnes soupçonnées d’actes abusifs et frauduleux en 2018. Un cinquième agent assermenté a rejoint l’effectif de la cellule spéciale courant 2017. Un chiffre à retenir et significatif pour Pascale QUICLET (à gauche), responsable de la cellule Animation Santé et Etiennette BERROUET, sous-directrice de l’établissement (à droite) : 24 % des personnes contrôlées à leur domicile étaient absentes de façon injustifiée cette année… ». « A l’instar d’autres organismes sociaux de Bourgogne Franche-Comté, la Caisse primaire d’assurance maladie de l’Yonne poursuivra les actions de contrôle contre les personnes soupçonnées d’actes abusifs et frauduleux en 2018. Un cinquième agent assermenté a rejoint l’effectif de la cellule spéciale courant 2017. Un chiffre à retenir et significatif pour Pascale QUICLET (à gauche), responsable de la cellule Animation Santé et Etiennette BERROUET, sous-directrice de l’établissement (à droite) : 24 % des personnes contrôlées à leur domicile étaient absentes de façon injustifiée cette année… ».

Afin de garantir la pérennité du système de protection sociale, la bataille contre les comportements abusifs et frauduleux intègre les priorités essentielles de la CPAM de l’Yonne, engagée dans des actions préventives aux côtés de différents partenaires qui travaillent ensemble au sein du CODAF. Détection rapide des malveillances, plus ou moins volontaristes, concertation efficace entre les organismes sociaux et mise en place d’actions judiciaires répréhensibles au pénal constituent le panel de poids de ces possibilités qui s’offrent désormais aux responsables de la Sécurité sociale dans leur combat annuel contre les fraudeurs. Quant au montant du préjudice subi et évité pour 2017 : il s’élève à 931 450 euros au lieu de 657 000 euros lors de l’exercice antérieur, soit une recrudescence très nette de 29 % au niveau des montants engagés...

AUXERRE : Evoluant parmi une typologie de quatre publics différents les uns des autres (les assurés sociaux, les employeurs, les professionnels de santé et les établissements de soins), la Caisse primaire d’assurance maladie est plus que jamais vigilante contre les comportements excessifs, voire abusifs qui portent atteinte régulièrement au système de protection sociale français.

« Stop aux fraudes » est le slogan très incitatif et sans appel qui barre de manière significative les grandes affiches de la campagne de communication qui a fleuri ces dernières semaines dans les halls d’accueil de l’organisme social à la vue évidente du public.

Un véritable travail d’enquêtes et d’investigation…

Employant la force de la méthode dissuasive, la CPAM qui peut faire l’objet de réquisitions dans le cadre d’enquêtes de la part des autorités compétentes souhaite mettre en garde ses quatre publics sur l’existence de ces dérives inacceptables qui représentent chaque année un véritable détournement de fonds des caisses de l’organisme de protection sociale solidaire.

Pour y faire face, celui-ci s’appuie sur le professionnalisme d’un service dédié qui prend en charge tous les signalements, c’est-à-dire les manquements au respect de ces règles éthiques qui induisent des suspicions de fraude. Un agent supplémentaire a même été affecté en 2017 dans ce service spécifique dont l’aspect opérationnel est tangible depuis le 01er juin 2006.

Cette cellule de cinq personnes traite les signalements de suspicion de fraudes, les fautes ou les abus commis, mais dans un cadre juridique strict défini par les textes réglementaires issus du Code de la Sécurité sociale, entre autres. Provenant de sources internes ou externes, ces signalements résultent le plus souvent de courriers, de témoignages, d’études, de contrôles, de requêtes. Parfois, ils émanent de choses rapportées spontanément. Comme par exemple à l’occasion d’actes fictifs qui auraient été établis par un professionnel de santé.

« Recherches et investigations constituent le lot quotidien de cette activité, précise Etiennette BERROUET, sous-directrice de la CPAM de l’Yonne, mais attention, il n’y a pas fraude à chaque fois ! Néanmoins, à partir d’une suspicion avérée, nous menons systématiquement une enquête avec l’ensemble des services de la CPAM en lien avec les grands thèmes nationaux comme les arrêts de travail… ».

Différentes formulations de fraudes…

Intentionnelles ou pas, actes pouvant engendrer une volonté manifeste de nuire à l’organisme : la reconnaissance d’une fraude en tant que telle suppose des capacités d’investiguer de manière plus approfondies de la part de l’équipe en poste.

En 2016, une entreprise de taxi s’est vu notifier un indu de 46 234 euros pour exercer son activité sans carte professionnelle valide. Dans le même laps de temps, une infirmière s’est vu demander plus de 69 000 euros par la CPAM en raison de la non-application de la nomenclature des actes et du non-respect des textes conventionnels. Enfin, un médecin a reçu, quant à lui, une notification de plus de 145 000 euros suite à un non-respect répété de la réglementation. Cette année, d’autres praticiens ont même fait l’objet de dépôts de plainte auprès des deux parquets de l’Yonne : les procédures se poursuivent à l’heure actuelle…

« Aujourd’hui, renchérit Etiennette BERROUET, les dépenses de santé annuelles représentent un milliard d’euros pour notre département, uniquement pour le régime général. Au 30 novembre, la CPAM de l’Yonne justifie un montant de préjudice global (subi et évité) au niveau des fraudes de l’ordre de 931 450 euros. Certes, nous sommes loin des deux cents millions d’euros observés sur le plan national, mais cela reste néanmoins modeste par rapport à l’ensemble des dépenses de santé qui se rapprochent des 167 milliards d’euros pour le régime général… ».

Des chiffres qui se décomposent ainsi si l’on y regarde de plus près à 779 695 euros de préjudice subi et 151 755 euros de préjudice évité. Cette répartition vise prioritairement les établissements de soins à 66 %, les transporteurs (12 %), les assurés (13 %) et les infirmiers (5%).

Des sanctions considérables comme l’interdiction d’exercer et des peines de six mois de prison ferme…

Quant au volume de dossiers frauduleux, il conserve une relative stabilité malgré une légère tendance haussière : 91 dossiers en 2015, 96 traités en 2016 et 98 établis au 30 novembre 2017.

« Depuis 2006, la CPAM de l’Yonne n’a perdu aucun procès au pénal. Nous avons réalisé plus de 61 plaintes ou signalements auprès du procureur de la république depuis cette date…confirme Pascale QUICLET, responsable du service Animation Santé ».

Des pénalités qui font l’objet d’une décision validée par une commission paritaire de la caisse qui comprend cinq représentants de la filière professionnelle concernée ou des assurés. Grâce à l’amélioration des moyens de détection, la Caisse primaire d’assurance maladie et son service spécial d’agents assermentés ont permis des sanctions importantes comme cinq années d’interdiction d’exercice en libéral pour un professionnel de santé, voire six mois de prison ferme pour un assuré social. L’organisme social applique une politique impitoyable en ce sens puisqu’il est nécessaire de ramener le déficit des dépenses de santé dans des proportions honorables à échéance réduite.

Le message est donc clair : la fraude n’a pas sa place dans le système et les fraudeurs ne peuvent demeurer impunis…

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