Haro sur les dérives en tout genre au sein de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’Yonne ! Et notamment sur deux points importants qui ont mobilisé l’essentiel des équipes de contrôles antifraudes de notre territoire au cours de la saison dernière – ce sera sans aucun doute le cas cette année encore -, les arrêts de travail en constante augmentation et les problématiques observées autour du marché des audioprothèses. Un phénomène d’ampleur hexagonale puisque sur les 628 millions d’euros de fraudes détectées en 2024, 115 millions concernent ce seul secteur professionnel. Un chiffre qui s’élève à 824 000 euros dans l’Yonne…

 

AUXERRE : Il le constate sans réelle surprise. « Sur ce domaine précis, informe Thierry GALISOT, nous sommes sur des montants de fraudes extrêmement importants qui ont été réalisés en 2024. Des chiffres que l’on observe tant au niveau de la caisse départementale de la CPAM de l’Yonne comme au niveau national… ».

Il n’a pas tort, le directeur adjoint de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie en charge de la Santé et de la Communication de notre département. L’explosion des fraudes aux audioprothèses n’est pas un vain mot. Maux, devrait-on dire !

En l’espace d’une année, les chiffres se sont envolés et malheureusement pas dans le bon sens. Une multiplication par cinq au niveau hexagonal ! 115 millions d’euros de fraudes détectées dont 88 millions avant le processus de remboursement. Naturellement, l’Yonne ne déroge pas à la règle ni à cette tendance de l’augmentation continue des préjudices.

Toutefois, le directeur adjoint de la CPAM Yonne prévient : « cela ne veut pas dire que tous les audioprothésistes agissent en faute, mais il est vrai qu’il y a eu des réseaux de boutiques peu scrupuleuses qui se sont créées avec des déviances abusives au niveau des pratiques… ».

 

Un phénomène expansionniste hexagonal !

 

Une fraude aux appareils auditifs est pleine croissance sur notre territoire en l’espace de quelques années ; les chiffres avancés par Thierry GALISOT viennent le rappeler : 824 120 euros en 2024 dont 534 840 euros stoppés et 289 280 euros détectés. A côté de ces montants, les arrêts de travail récurrents et de complaisance feraient presque figure de gagne-petit (seulement plus de 200 000 euros) ! Au niveau national, cette typologie de fraudes a connu une progression de…441 % !

Le secteur des audioprothésistes vire donc largement en tête, loin devant celui des pharmaciens avec 62 millions d’euros de fraudes en 2024 et les infirmiers qui se situent à 56 millions d’euros. Des chiffres nationaux qui donnent le vertige et laissent planer un sérieux doute sur la probité de certains de ces professionnels, à l’heure où la France cherche par tous les moyens à réduire ses dépenses inutiles…et à combler le trou abyssal de ses dettes.

 

 

Une corporation mobilisée pour lutter contre les fraudes

 

Mais, comme devait le répéter à plusieurs reprises le directeur adjoint de la CPAM de l’Yonne, « la très grande majorité des professionnels de santé respectent les règles…Nous avons eu à maintes reprises la saison dernière à déplorer des anomalies chez certains réseaux d’audioprothésistes dont les représentants étaient des personnes non diplômées. Il s’agissait en fait de simples commerciaux et non pas d’audioprothésistes qualifiés qui intervenaient auprès des patients… ».

Il est vrai que le domaine de l’audioprothèse attire de plus en plus de personnes sur le marché. En 2023, ce secteur de santé a bénéficié de près de 1,5 milliard d’euros de remboursements obligatoire et complémentaire. De quoi susciter quelques convoitises de la part de ces aigrefins sans scrupules qui délivrent de fausses ordonnances et pratiquent la fraude numérique en usurpant les identités !

« Il faut savoir qu’un audioprothésiste ne peut pas être gérant de plus de trois boutiques, stipule Thierry GALISOT, et que toutes ses interventions se font dans le respect des règles de l’art. Si ce n’est pas le cas, cela signifie qu’il y a un problème… ».

Et Gilles BROSSARD, directeur de la CPAM de l’Yonne, de souligner que « la mobilisation de la profession des audioprothésistes est importante pour lutter contre les dérives et ses pratiques ». Des problématiques que l’on peut aussi retrouver auprès des centres de santé dentaire avec des actes fictifs et des cotations d’actes trop élevées. « Quand il y a des remboursements importants, ajoute-t-il, les risques le sont tout autant… ».

 

 

Les faux arrêts de travail ont toujours la cote

 

Du côté des fraudes Internet, elles sont également en hausse dans l’Yonne, notamment pour les arrêts de travail.

« Sur ce point, on sait quels sont les types de fraudes, ajoute le directeur de la CPAM 89, elles s’élèvent à plus de 202 000 euros dont 81 000 euros ont été stoppées. La falsification de documents en achetant des faux sur Internet est devenue une affaire récurrente… ».

Le contrôle de présence à domicile a été également renforcé. « Nos enquêteurs assermentés se déplacent sur tout le territoire de l’Yonne, explique Thierry GALISOT, à raison de quatre fois par an pour veiller au respect de présence à domicile. En 2024, nous avions constaté 25 % d’absences des personnes arrêtées à leur domicile. Le premier contrôle effectué en 2025 sur 29 assurés a démontré que 32 % de ces personnes étaient hors de leur domicile lors du passage des contrôleurs… ».

Une progression inexorable, visiblement, même s’il existe une part de méconnaissance de la réglementation de présence au domicile de la part des assurés. Le risque est la suspension de ses indemnités journalières comme ce fut le cas pour certains assurés en 2024…

Parmi les autres sanctions envisageables pour les fraudes aux arrêts de travail, abordons le cas de l’indu.

« Cela n’est pas vraiment une sanction, explique Thierry GALISOT, mais cela correspond au remboursement intégral de ce que la CPAM a pu verser comme indemnité journalière à l’assuré sur la période définie comme falsifiée avec en sus des pénalités financières. Ceci étant agrémenté d’un signalement article 40 au procureur de la République dans deux cas précis, lorsqu’il y a faute répétée et fraude avec intentions frauduleuses… ».

 

Durcissement de la répression en 2024

 

Des pénalités financières qui sont de la seule responsabilité applicative du directeur de la Caisse Primaire d’Assurance Maladie. Rapides, elles sont en très fortes augmentations. Même si l’assuré peut intenter un recours.

Aujourd’hui, la CPAM de l’Yonne s’appuie dans sa lutte tous azimuts contre la fraude sur une équipe de trois agents enquêteurs assermentés par le tribunal et agrées par la CNAM, deux référents administratifs venant en aide ainsi qu’une unité de contentieux de quatre personnes renforcée par le recrutement d’un cadre supplémentaire en 2025.

Le taux de suite au contentieux est également en hausse, passant de 66,2 % en 2023 à 82,1 % en 2024. Par effet gigogne, le nombre de plaintes pénales reste stable pour des gens ayant été détectés comme des fraudeurs avérés avec des montants financiers importants. Sept avaient été déposées en 2023, il en est de même en 2024. Les signalements article 40 au procureur de la République sont passés de 7 en 2023 à…35 l’année suivante. Les pénalités financières ont été triplées dans le même laps de temps, passant de 9 en 2023 à 28 en 2024.

Directrice comptable et financière de l’établissement icaunais, Sandrine TUPINIER expliqua enfin la politique de contrôle et de maîtrise des risques appliquée en 2024. Plus de 43 000 dossiers devant être ainsi contrôlés par ses équipes dont près de 35 000 l’ont été dans le cadre du plan de contrôle annuel soit 69,4 millions d’euros de prestations pour 678 130 euros d’anomalies avec incidence financière…

La fraude à l’assurance maladie, c’est l’affaire de tous !

 

En savoir plus :

La CPAM de l’Yonne en 2024, c’est :

295 000 assurés,

1 787 professionnels de santé,

285 agents,

1,3 milliard d’euros de prestations versées dont 615 millions d’euros de spins de ville et 674 millions d’euros de soins en établissements de santé.

2,4 millions d’euros de fraudes détectées et stoppées,

Préjudice détectée : 1 380 878 euros, + 19,7 % par rapport à 2023,

Préjudice stoppé : 1 093 486 euros, + 71,2 % par rapport à 2023,

Total : 2 473 371 euros, une hausse de 38,1 %

Taux de suites contentieuses à 82,1 %

1 274 contrôles ciblés sur les transporteurs et les infirmiers avec plus de 15 000 euros d’anomalies comportant des incidences financières,

6 393 paiements multiples contrôlés (417 798 euros),

70 % de paiements multiples avérés (305 270 euros).

 

Thierry BRET